И вот однажды по возвращении из командировки у него разболелся зуб — пришлось обратиться в клинику, которая числилась среди партнеров страховой компании. К слову, клиника была весьма престижной, следовательно — довольно дорогой. Там Дмитрию привели зубы в полный порядок — был проведен ряд недешевых (на общую сумму в $800–850) стоматологических процедур, и в кассу клиники пациент не заплатил ни копейки. Разумеется, никаких претензий со стороны страховой компании не последовало, и страховка продолжает действовать.

Насколько этот случай типичен — Бог весть, но страховщики с плохо скрываемым раздражением отмечают, что это — обычная практика. «Медицинские страховки покупают в основном люди, у которых уже есть проблемы со здоровьем. Поэтому убыточность на рынке медстрахования достигает 70–80%», — рассказывает главный специалист отдела андеррайтинга страховой компании «Эталон» Ирина Корлыханова. Страховщики признаются, что почти все деньги, собираемые с клиентов в виде страховых взносов, уходят на их же лечение.

ЧТОБЫ НЕ РАБОТАТЬ НА АПТЕКУ

Медицинская страховка доступна практически любому желающему старше 16-ти и моложе 60 лет. Достаточно быть дееспособным и оплатить первый страховой взнос. Выбирать при заключении договора добровольного медицинского страхования придется из комплексного страхования, страхования здоровья на случай болезни и страхования медицинских расходов.

Первый полис (договор страхования) включает в себя предоставление всевозможных медицинских услуг — от консультации до операции самой высокой сложности — и, соответственно, самый дорогостоящий. Такая страховка запросто может обойтись в $1500 за год, причем это — далеко не предел. Владелец такого полиса выкладывает кругленькую сумму за то, чтобы застраховать себя от всевозможных медицинских напастей, что обычно предусмотрено в договоре комплексного страхования. В комплексную страховку входят программы «Стационарная помощь», «Стоматология», «Амбулаторное обслуживание», «Семейный врач» и «Скорая помощь». А с недавних пор страховщики предлагают еще и VIP-программы, позволяющие в случае необходимости пройти лечение в зарубежных клиниках.

Страхование на случай болезни — скорее для тех, кто часто ходит к астрологам или в детстве много читал анатомический атлас, а потому точно знает, чем он заболеет в ближайшее время. Иначе зачем платить? Страховым случаем для обладателя такого полиса считается установление диагноза, предусмотренного договором, или, не дай Бог, смерть от этой болезни. Самыми распространенными заболеваниями, на случай которых страхуют компании, являются инфаркт, инсульт и рак. Стоимость такого полиса составляет в среднем $500 в год.

Третий, он же самый доступный, вид медицинского страхования — покрытие медицинских расходов. Он подразумевает, что, заболев или попав в больницу, держатель страхового полиса может забыть о расходах на медикаменты и не приумножать за свой счет капиталы транснациональных корпораций. Заплатят за лекарства и материалы страховщики. И обойдется такое счастье не менее чем в $200 за год.

А ТЫ ЗДОРОВ?

Цена полиса определяется при выборе условий страхования. «Самые дешевые программы страхования — это оплата медикаментов, необходимых для лечения застрахованного. Самые дорогие включают диагностику и непосредственно само лечение», — объясняет председатель правления страховой компании «Украинский страховой дом» Михаил Берлин. Стандартный срок добровольного медицинского страхования — год с правом продления. Однако есть возможность застраховать здоровье и на полгода, и даже на один день.

Стоимость договора комплексного медицинского страхования зависит от предусмотренного в нем набора услуг и конкретной программы страхования. Самыми дорогими считаются программы «Скорая помощь» и «Стоматология», покрывающие проведение операций и дорогостоящего лечения. Кроме того, на тариф влияют регион обслуживания и выбор базовых медицинских учреждений. Например, стоимость медицинского обслуживания в Николаеве значительно ниже стоимости обслуживания в Киеве. А включение в список уполномоченных медучреждений самых дорогих частных клиник автоматически влечет за собой удорожание полиса в разы.

Правда, совсем не факт, что среди этих самых шикарных клиник найдется такая, которая возьмется за серьезную хирургическую операцию либо за лечение специфической болезни. В таких случаях не избежать обращения в государственное учреждение, и платить придется наличными непосредственно врачам — ну а подобные траты страховщики, понятное дело, не покрывают.

Повлияет на стоимость полиса и состояние здоровья застрахованного — чем больше у него «болячек», пережитых операций и курсов лечения, тем дороже он ему обойдется. В некоторых случаях страховщики могут и вовсе отказать в страховании. Такая неприятность часто случается с гипертониками, онкобольными (даже на ранней стадии) и «язвенниками».

По словам заместителя председателя правления страховой компании «Добробут» Ларисы Колоколовой, при оформлении документов в страховой компании нужно заполнить так называемую декларацию о здоровье. В ней клиент указывает, в частности, когда он в последний раз посещал того или иного врача. «Страховщик имеет право потребовать от клиента пройти медицинское обследование для подтверждения этих фактов, но это бывает очень редко», — уверяет она. Однако если это делать доведется, то заплатить за «проверку» претендующий на страховку вынужден будет из собственного кармана. Врать в декларации о здоровье, скрывая свои хронические болезни, опасно — страховщик запросто может отказать в компенсации расходов на лечение. Кроме того, отмечает Лариса Колоколова, существует возрастное ограничение для клиентов страховых компаний. «Большинство компаний не будут страховать здоровье человека, которому больше 60 лет», — говорит она.

ЕСТЬ МЕСТО ДЛЯ БЕНДЕРОВ

И вот теперь автору самое время покаяться: как-то раз все же довелось воспользоваться корпоративной медицинской страховкой спустя полгода после увольнения из компании-страхователя. Ранее, работая в представительстве крупной европейской компании в Украине, я был автоматически застрахован. Когда попал в больницу (уже не работая в компании!) и стал подсчитывать, во сколько обойдется лечение, узнал от бывшего коллеги радостную новость — мол, я все еще являюсь держателем действующего полиса на покрытие медицинских расходов.

Все дело в том, что годовой взнос за меня уже был уплачен, а после моего увольнения у отдела кадров, видимо, были гораздо более важные дела, нежели аннулирование страховки. Вот так по счастливому стечению обстоятельств я сэкономил почти 1500 грн., которые пошли на оплату всевозможных препаратов и реагентов для моего обследования. Причем все доставки медикаментов проводились быстро и своевременно — необходимо было лишь позвонить в компанию, назвать номер страхового полиса, место госпитализации и список медпрепаратов.

Правда, как мне рассказал потом лечащий врач, представитель страховой компании приезжал в больницу и интересовался моим диагнозом. Странно, что не зашел проведать…

Конечно, мой поступок — невинная шалость, и мошенничеством назвать его можно с натяжкой, поскольку страховщики свои деньги от моего безалаберного работодателя получили сполна. Однако в добровольном медицинском страховании, как и в других видах финансовых услуг, место мошенничеству есть. Сами же страховщики признаются, что попытки обмануть их чаще всего предпринимают физические, а не юридические лица.

Медицинское обслуживание корпоративных клиентов страховщикам легче контролировать, но даже в таких случаях возможны злоупотребления. «Например, бывают случаи обслуживания незастрахованных лиц по полисам, принадлежащим их родственникам или знакомым», — рассказывает заместитель председателя правления страховой компании «ИНГО Украина» Наталья Невядомская.

Иногда клиенты страхуются сразу в нескольких компаниях на большие суммы, а потом одновременно подают документы на возмещение расходов на лечение. Но самым частым видом обмана страховые компании называют предоставление врачами по договоренности с клиентом заведомо ложных данных. «Изменяют диагноз, который не покрывается страховой компанией, на тот, по которому предусмотрено возмещение. Или же добавляют несуществующие услуги и увеличивают объемы расхода медикаментов», — поражается изобретательности мошенников заместитель председателя правления страховой компании «Нова» Лилия Барановская.

Чтобы не попадаться на подобные уловки, страховщики тщательно исследуют страховые случаи и документы, подтверждающие их наступление. И даже посещают клиники, в которых лечатся застрахованные.

Ну а если клиента разоблачат, ему придется не только самостоятельно оплатить все предоставленные ему медицинские услуги, но и расстаться с полисом. «В случае выявления фактов мошенничества или злоупотребления со стороны клиента договор страхования расторгается. Если же в недобросовестности уличено медицинское учреждение, компания попросту прекращает сотрудничать с ним», — предупреждает Лилия Барановская.

Однако случается, что и страховщики обманывают клиентов. Например, совсем недавно одна фирма предлагала гораздо большую сумму компенсации, нежели крупнейшие в стране компании, при прочих равных условиях. Заполучив, таким образом, именитых клиентов и собрав страховые взносы, руководитель компании покинул пределы Украины, прихватив с собой деньги клиентов.

ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПОДПИСАТЬ — ЧИТАЕМ …

Самые важные и самые интересные пункты в страховом договоре обычно пишутся мелким шрифтом и со ссылками на правила страхования. Классический пример такого «пунктика»: «страховая компания не признает страховым случай, если первая помощь клиенту была оказана в клинике, с которой она не сотрудничает». То есть если больного увезут в то учреждение, которое, по несчастью, не является «уполномоченным», то страховка ему не поможет.

По правилам почти всех компаний, страховым будет считаться случай, после наступления которого клиент получит помощь в одной из клиник, указанных в прилагаемом к договору страхования перечне. Обратиться в клинику можно как по телефону, так и лично — главное, чтобы это было зафиксировано страховщиком.

Если же, не дай Бог, придется на месте делать срочную операцию, то все расходы опять же лягут на плечи владельца полиса. Это крайне невыгодный для страхователей пункт — мало ли где и при каких обстоятельствах может понадобиться экстренная помощь! Если страховщик пытается продать нечто подобное — лучше настоять на исключении этого пункта.

Нужно также знать, что многие компании любят устанавливать для новых клиентов так называемый «период ожидания». Это означает, что владелец полиса сможет воспользоваться его защитой не сразу, а только через определенный период (обычно — 2–3 месяца). Если же болезнь нагрянет до окончания «периода ожидания», то страховщик просто не признает произошедшее страховым случаем. Иногда компании могут продлить этот период по собственному усмотрению, например, если клиент не прошел полное медицинское обследование, что он обязан был сделать в течение месяца после подписания договора. Право страховщика продлить «период ожидания» может и не быть указано в полисе, зато оно вполне обстоятельно может быть прописано в правилах страхования. Так что, если договором предусмотрен неоправданно большой срок ожидания, лучше поискать другую страховую компанию.

При заключении договора страхования стоит обратить внимание на размер франшизы — той части затрат, которую компания не покрывает. Дело в том, что в медицинском страховании франшиза на порядок больше, чем в других видах, и может составлять 20–50%. Если обнаруживается, что франшиза превышает среднегодовые траты на лечение, то смысл в такой страховке невелик. В таком случае нужно либо торговаться со страховщиком о снижении франшизы, либо искать другую, более лояльную компанию. Кстати, обычно высокую франшизу «прячут» в договорах с подозрительно низкими тарифами на страхование.

Стоит также заранее оговорить со страховщиком и перечень клиник, в которых можно в случае чего получить помощь, а еще — предусмотреть право самостоятельного выбора врачей. Если есть такая возможность, то полис медстрахования лучше показать знакомому юристу, который «выловит» из него все «подводные камни» — при подписании документа их вполне можно переформулировать.

КТО УСЛЕДИТ ЗА ВРАЧОМ?

Ведущие страховые компании процесс лечения клиентов в «подведомственных» им больницах тщательно контролируют. В управлениях медицинского страхования часто работают люди с медицинским образованием, которые в состоянии оценить адекватность поставленного диагноза и назначенной схемы лечения. Они проверяют историю болезни, навещают клиентов в больнице, а иногда даже присутствуют при осмотрах. Делается это в основном тогда, когда ожидаемые расходы на лечение страхователя действительно серьезны. Такие меры позволяют избежать «залечивания» клиентов в частных клиниках, что, увы, иногда проделывают недобросовестные представители врачебного братства — чтобы выудить у страховой компании побольше денег. Кстати, возможность страховщика контролировать лечение желательно также оговорить перед подписанием договора.

Впрочем, в вопросе контроля важно найти золотую середину: он может быть и обременительным. К примеру, если пациенту «посадят» печень в результате усердного лечения антибиотиками, то не в меру экономный страховщик может и отказать в оплате восстановительной терапии. Ведь, если следовать страховке, оплачивается только лечение конкретной болезни, а не последствий ее лечения. Каждая компания в таких «пограничных ситуациях» руководствуется своими принципами, и хорошо, если эти принципы будут гуманными.

Почем не платить докторам целый год

От $1500

стоит комплексное медстрахование

От $500

стоит страхование на случай болезни

От $200

стоит страхование медицинских расходов

Кто больше всех собирает для докторов

Где еще почитать

о рейтингах страховщиков и медицинском страховании:

http://forinsurer.com/

Об условиях медстрахования:

www.ingo.com.ua

www.aska.com.ua

www.oranta.ua

Форумы страхователей

http://www.ins-forum.ru/

http://forum.finance.ua